Introdução: A higiene hospitalar é uma importante ferramenta no combate às infecções, reduzindo a carga bacteriana em móveis e bactérias multirresistentes, estando associada à redução da colonização de pacientes, principalmente em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal.

Objetivo: Descrição de um surto de infecção decorrente da falta de limpeza das incubadoras em unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital público.

Metodologia: Foram investigados sete casos de infecção de corrente sanguínea ocorridos na UTI neonatal do conjunto hospitalar do Mandaqui ocorridos entre 04/09 a 02/10.

Resultados: Busca ativa das hemoculturas e uso de antimicrobianos realizada na uti neonatal observou aumento do número de recém‐nascidos com sinais e sintomas de sepse tardia e hemoculturas positivas (4 Staphylococcus coagulase negativa, 1 Pseudomonas aeruginosa e 1 Candida parapsilosis). Todos os RN estavam com cateter venoso central com até 15 dias, em incubadoras aquecidas. Auditoria de higiene das mãos evidenciou queda da equipe médica de 70 para 50% e aumento pela equipe de enfermagem de 50 para 74%. Houve queda geral no não uso de adornos, com adesão em torno de 90% por todas as equipes. Não houve falta de produto alcoólico para higiene das mãos nem para desinfecção de superfícies. Porem neste período houve troca de produto de tecido‐não‐tecido (TNT) para limpeza das incubadoras e o novo TNT ainda não tinha chegado e a equipe parou de realizar a limpeza das incubadoras com quaternário de amônia de quinta geração e biguanida padronizada no hospital. Após identificação do problema foi solicitado compra emergencial de TNT, realizado reuniões semanais com a equipe médica e de enfermagem do setor pelo SCIH e realizado treinamento com a equipe assistencial de enfermagem para reorientar limpeza diária das incubadoras com TNT diferentes por dentro e por fora das incubadoras conforme rotinas do setor. Após estas medidas não foram mais notificadas infecções até o final de outubro.

Discussão/Conclusão: A higiene das incubadoras não tem uma descrição direta nas infecções de corrente sanguínea, mas este relato de casos mostra que tem grande importância como fator contribuinte para infecções, principalmente por germes de pele, mostrando que o ambiente é um importante fornecedor de bactérias para a pele e consequentemente para dispositivos invasivos em recém‐nascidos. Desinfecção do ambiente é uma medida importante para a prevenção de infecção relacionada a assistência à saúde principalmente em pacientes com dispositivos invasivos.