Burkholdeira cepacia é um bacilo Gram negativo não fermentador da glicose. Comumente acomete o sistema respiratório de pacientes hospitalizados, especialmente, pacientes com fibrose cística. Nos serviços de saúde, foram relatados diversos surtos de B. cepacia associados à contaminação de suprimento de água, nebulizadores, broncodilatadores e antissépticos.

Descrever a investigação de um surto e sua contenção em hospital terciário. Métodos Investigação microbiológica e contenção de surto de pneumonia associada à ventilação mecânica.

Entre novembro de 2020 e janeiro de 2021 foram identificados 20 pacientes com crescimento de B. cepacea em amostras de sítio respiratório, sendo 19 deles internados na UTI. Entre os medicamentos de uso comum, estava a solução antisséptica de clorexidina 0,12%, utilizada para higiene oral. A análise microbiológica das amostras desta solução em uso pelos pacientes foi realizada e uma das marcas teve a contaminação por B. cepacea confirmada. Entre as ações de controle e contenção do surto, foi estabelecido uso individual de antissépticos para higiene oral e a troca para um produto à base de cetilpiridineo; reforço das medidas de higiene ambiental, além de reparos na estrutura física da UTI. A Vigilância Sanitária foi notificada e participou da investigação. Todos os lotes deste fabricante foram recolhidos, conforme recomendação da Anvisa de janeiro 2021. Dos pacientes analisados, 18/20 (90%) estavam em ventilação mecânica e 6/20 (30%) evoluíram para óbito.

Tendo em vista a frequência da contaminação de soluções antissépticas por B. cepacea e o risco que representa para pacientes vulneráveis, surtos causados por esta bactéria mostram a importância da investigação microbiológica das soluções utilizadas pelos pacientes, além da implementação de medidas específicas para contenção do surto.