A síndrome da reconstituição imune (SRI) é uma condição inflamatória exacerbada, provocada pelo aumento de linfócitos TCD4+ após início da terapia antirretroviral (TARV). É caracterizada por piora clínica relacionada a agentes infecciosos latentes (SRI oculta) ou em tratamento (SRI paradoxal). Masculino, 30 anos, SIDA, CD4=16 cél/mm3, Carga viral (CV) 8 milhões cópias/mL em 05/2019, com diagnóstico de pneumocistose e posteriormente neurocriptococose, para a qual recebeu anfotericina desoxicolato e fluconazol (indução), fluconazol para consolidação e manutenção . Houve melhora clínica e micológica, CV < 50 desde 6 semanas pós-TARV, suspensa profilaxia após CD4=336. Sem intercorrências até 01/2021, quando teve episódios de crises convulsivas. Ressonância de crânio (RM) com meningoencefalite, mas líquor sem alterações, culturas negativas e antígeno cripto (CrAg) 1:2. Prescrito bactrim + dexametasona empíricos. Após melhora parcial da imagem, foi submetido a biópsia meníngea, com identificação de Cryptococcus spp. CrAg sérico 1:1024 e 1:128. Recebeu novo ciclo de indução com Anfotericina Lipossomal (14 dias) + fluconazol 1200mg (19 dias) e consolidação com fluconazol 900mg/d por 10 semanas. Culturas de líquor e do fragmento da biópsia negativas e imunohistoquímica descartou diagnósticos diferenciais. RM após retratamento demonstrou piora, com aumento da área de leptomeningite e edema da substância branca adjacente. Pela ausência de outra hipótese diagnóstica, foi mantido fluconazol e associada corticoterapia para SRI por 4 semanas, com melhora radiológica. Na ocasião, CD4= 714. Entretanto, em RM de crânio de controle após 2 meses, houve nova piora do padrão de imagem, sendo reiniciado novo ciclo de corticoide. A maior parte dos pacientes que desenvolvem SRI o fazem em algumas semanas após início de TARV. Em caso de piora clínica e radiológica, deve-se descartar doença em atividade, realizar novo tratamento e avaliar a terapia antiinflamatória, considerando a SRI como fator associado. Descrevemos caso de infecção criptocócica oculta persistente, com SRI paradoxal e de apresentação tardia, em paciente com CD4 elevado, controle virológico, mas com recidiva radiológica após suspensão da corticoterapia. Como não há estudos randomizados, a dose e tempo necessários de corticoide para SRI permanecem incertos. A relação dos microorganismos causadores de infecções com o sistema imune do hospedeiro permanece um desafio.