Paciente masculino, quatro meses de idade, hígido e com calendário vacinal atualizado, deu entrada no pronto atendimento por sintomas respiratórios, sendo orientados sintomáticos. Retornou três dias após com persistência dos sintomas, febre e alteração do nível de consciência. Ao exame físico apresentando-se febril, irritado e com abaulamento de fontanela anterior. Após punção lombar iniciado Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12h e Vancomicina 60 mg/kg/dia contínua pela suspeita de meningite. Líquor evidenciou 215 leucócitos, com predomínio de polimorfonucleares, 140 proteínas, lactato de 9, glicorraquia inferior a 20 e cultura positiva para Streptococcus pneumoniae sensível à Vancomicina e com MIC de 0,5 para Ceftriaxona. Tomografia de crânio (TC) da admissão sem alterações. Nos dias subsequentes, evoluiu com estado de mal convulsivo, sendo admitido em UTI. Realizada ressonância magnética (RM) de crânio que mostrou extensa leptomeningite associada a efusões subdurais bilaterais com septações, além de pequenos infartos isquêmicos no corpo caloso e tálamo. Realizada drenagem por meio de cateter subdural, com a saída de inicial de 137 mL de empiema. O cateter foi mantido por 2 semanas até drenagem completa e a antibioticoterapia inicial foi mantida por 21 dias. Paciente evoluiu com estrabismo convergente e manteve crises convulsivas tônico-clônicas, em atual seguimento com neuropediatra. Crianças são um dos grupos de maior risco para doença pneumocócica invasiva (DPI), sendo a meningite pneumocócica associada à maior morbimortalidade. O empiema subdural é uma das possíveis complicações agudas, especialmente em lactentes, apresentando TC normal em até 50% dos casos, tendo a RM maior sensibilidade. A introdução de vacinas conjugadas teve grande impacto na incidência de DPI e nos sorotipos circulantes causadores da doença, sendo o 19A o mais comumente associado. A emergente resistência do pneumococo à ceftriaxona é de grande preocupação para saúde pública, com taxas variando globalmente, sendo a razão pela qual recomenda-se o uso empírico de vancomicina no esquema inicial. Se o antibiograma confirmar susceptibilidade do pneumococo, o glicopeptídeo poderá ser descontinuado, mas se intermediário ou resistente, deve-se manter a terapia combinada. O uso da vancomicina deve ser evitado em monoterapia, visto alcançar níveis séricos inadequados no líquor. A drenagem do abscesso é necessária na maior parte dos casos, sendo a craniotomia o melhor método indicado.