Causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii, a paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica que costuma ser mais comum entre trabalhadores rurais, visto que o fungo habita o solo de plantações. Ocorre inalação de conídios ou fragmentos de micélios, que evoluem para a forma leveduriforme dentro das células. O Brasil concentra 80% dos casos no mundo, tendo registrado 3.181 mortes pela doença entre 1980 e 1995. Paciente masculino, 69 anos, portador de miastenia gravis em uso de prednisona 60 md/dia há 20 anos. Admitido por lesão cutânea em antebraço esquerdo, com 40 dias de evolução, associada a dor, calor e rubor local, caracterizada por 3 úlceras de fundo purulento, bordos hiperemiados e necrose central. Ultrassonografia de partes moles apontou processo inflamatório local, indicativo de celulite. Optado por internamento, debridamento e, devido suspeita de infecção bacteriana, início de antibioticoterapia com daptomicina e piperacilina/tazobactam. Após 12 dias de tratamento não houve sinal de melhora clínica e o quadro passou a incluir tosse seca e dessaturação, com necessidade oxigenioterapia. Tomografia de tórax demonstrou processo inflamatório pulmonar difuso com extensa consolidação de lobo superior esquerdo e áreas de necrose, sugestivo de pneumonia necrotizante. Pela suspeita de embolização bacteriana, optou-se por troca do esquema antimicrobiano para Meropenem e Linezolida. Paciente continuou progredindo de forma desfavorável, com necessidade progressiva de oxigênio suplementar. Nova tomografia torácica demonstrou aumento da lesão em lobo superior esquerdo, com micronódulos esparsos, e aparecimento de área de escavação em lobo superior direito. Broncoscopia permitiu a visualização de lesões ulceradas na árvore brônquica, de aspecto destrutivo, deixando a cartilagem exposta. No lavado broncoalveolar foi possível identificar microrganismo em formato de “roda de leme” na microscopia eletrônica, fechando o diagnóstico de paracoccidioidomicose. Suspenso antibióticos e iniciado tratamento com Itraconazol. A forma crônica da doença representa 90% dos casos e está associada a reativação após meses ou anos da exposição inicial. Os marcadores de gravidade incluem perda ponderal acima de 10%, comprometimento pulmonar extenso e acometimento de adrenais, sistema nervoso central ou ossos. O tratamento é realizado preferencialmente com itraconazol (disponível pelo Ministério da Saúde) e pode durar de 12 a 24 meses, a depender da gravidade.