Relatamos um caso de tétano ascendente generalizado acidental com apresentação atípica, quadro inicial predominantemente abdominal, que levou ao diagnóstico errôneo de abdome agudo cirúrgico. Reconhecimento dessa forma de apresentação é fundamental para evitar iatrogenia e permitir o manejo adequado do paciente. Paciente masculino, 49 anos, natural e procedente de Bragança Paulista – SP, pedreiro, hipertenso, tabagista e etilista, sem histórico vacinal. Busca atendimento de urgência devido à dor abdominal difusa, com piora progressiva há 2 semanas, sem alteração do hábito intestinal, e queda da própria altura por fraqueza em região lombar. Em exame físico foi documentado abdome em tábua, sendo assim submetido a videolaparoscopia de urgência, sem achados relevantes. Em primeiro pós operatório, paciente apresentou hipertonia generalizada, febre e trismo evoluindo com opistótono, necessitando de intubação orotraqueal. Com revisão de histórico, recuperou-se a informação de acidente pérfuro-cortante com prego no pé esquerdo há 20 dias de sua admissão. Foi realizado o diagnóstico de tétano, sendo assim o paciente transferido para UTI de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HCFMUSP. Paciente recebeu imunoglobulina antitetânica, desbridamento cirúrgico de lesão em membro inferior esquerdo e traqueostomia. Necessitou dose máxima de otmail de até 5mg/Kg/d (que eu me lembro foi isso) em bomba de infusão contínua e antibioticoterapia com Metronidazol por 7 dias. Após 20 dias em UTI, paciente recebe alta para enfermaria para reabilitação física e redução progressiva de benzodiazepínicos com alta hospitalar após 35 dias de internação. Recebeu vacinação após 15 dias das doses de imunoglobulina. Apesar de ser uma doença prevenível por vacinação, estima-se que o tétano ocasione 293.000 mortes em todo o mundo anualmente com distribuição desproporcional afetando principalmente países em desenvolvimento. No Brasil, aproximadamente 300 casos são relatados anualmente nos últimos 20 anos, tornando uma doença cada vez menos vista pelos profissionais de saúde. Este relato contribui para o reconhecimento precoce da doença, colaborando com o início do tratamento adequado, reduzindo assim os riscos de morbidade e mortalidade desta doença.