Contaminação de infusões intravenosas durante sua manipulação no posto de enfermagem ainda é um problema importante no Brasil, onde as condições térmicas e de infraestrutura têm impactado no conforto e no desempenho das equipes. Relatamos um caso de uma criança que desenvolveu fungemia por Saccharomyces cerevisiae relacionada à manipulação de probióticos.

Criança pré-escolar (2a 9m) receptora de TCTH (±100 dias) por LMA; com DECH pele e infecção por CMV ativa, múltiplas internações; internada para tratamento por recaída da doença de base, evoluiu com neutropenia febril grave, e necessidade de uso de antimicrobianos e fluconazol profilático. As hemoculturas identificaram leveduras, tendo sido iniciado micafungina e retirado o Porth-a-caht®. Posteriormente identificou-se Saccharomyces cerevisiae. As hemoculturas posteriores não foram positivas. A paciente evoluiu com outras complicações, progressão da doença de base e choque séptico refratário; óbito ocorreu em 15 dias, sob cuidados intensivos. Apesar da paciente estar internada em quarto individual, outros pacientes pediátricos da mesma enfermaria estavam em uso de probióticos. As medicações intravenosas e orais eram preparadas em horários distintos no mesmo local. Os isolados de Saccharomyces cerevisiae obtidos das hemoculturas da criança e dos envelopes de probióticos recuperados no posto de enfermagem e na farmácia foram submetidos à análise molecular por sequenciamento genômico, evidenciando elevada identidade genética entre as amostras.

Contaminação secundária no ambiente assistencial, com posterior inoculação em cateter venoso ou infusões manipuladas, tanto de bactérias quanto de fungos, ainda é uma importante causa de infecção hospitalar. Apesar de incomum, fungemia por Saccharomyces cerevisiae deve ser sempre investigada, pois aerossolização de leveduras viáveis ou contaminação das mãos do profissional de saúde pode fazer com que a solução intravenosa seja o veículo final. Casos de infecções fúngicas fatais associados à espécie S. cerevisiae vêm crescendo, sendo esse o segundo caso fatal nesse mesmo hospital terciário, no Rio de Janeiro. Este caso reforça que práticas de manipulação de medicamentos intravenosos podem representar grande risco para pacientes vulneráveis, exigindo vigilância contínua.

Nenhum dos autores possui conflitos de interesse.

Projeto submetido ao CEP HUPE.

Não possui financiamento específico.